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quinta-feira, 31 de julho de 2014

Cisto Pilonidal: Tratamento à laser

Artigo sobre Cisto Pilonidal escrito no livro do colégio americano de cirurgiões, com ilustrações e casos clínicos.

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Definição e Incidência:
-     O termo pilonidal significa ninho de cabelo.
-     







Doença pilonidal refere-se à infecção da gordura abaixo da pele que ocorre na metade superior do sulco interglúteo. Ela poderá apresentar-se como um abscesso pilonidal agudo, como uma ferida indolor, resistente à cicatrização espontânea, causando desconforto e com saída de secreção amarelada.
-     Ela apresenta-se tipicamente na terceira década de vida, porém ocorre também em adolescentes e em pacientes com mais de 30 anos.
- O Cisto pilonidal Acomete os homens com maior frequência do que as mulheres na relação de 3:1, sendo mais comum em indivíduos com maior quantidade de pelos no corpo.
   - Os pacientes apresentam-se   tipicamente com dor, vermelhidão  e tumefação na parte média do sulco interglúteo sobre o sacro e o cóccix.






- Muitos pacientes apresentarão drenagem espontânea do abscesso, que aliviará temporariamente os sintomas. Isso poderá dar origem a um ciclo crônico de drenagem e recrudescência do abscesso, antes que o paciente eventualmente procure o médico. Assim, alguns pacientes já apresentam um processo crônico como manifestação inicial.
- Os pacientes também podem relatar a história de terem sido submetidas a varias diferentes técnicas cirúrgicas para tratar a doença. Eles podem apresentar uma ferida persistente na linha média, causada pela excisão da lesão ou por rotação de retalho mal sucedido. Aqueles pacientes com doença de longa duração apresentam tipicamente múltiplos trajetos, que em geral estendem-se  para cima a partir do orifício na linha média.
- O termo cisto é impróprio, porque a parede da cavidade não é revestida por epitélio ou porque não há uma capsula verdadeira.

Patogenia:    
-     Dados atuais sustentam a teoria de que a doença pilonidal é uma condição adquirida. A doença pilonidal foi observada nas mãos de barbeiros e tosquiadores de ovelhas, indicando que os pelos implantados podem iniciar a condição.
-     Além disso, as lesões pilonidais parecem ter as características patológicas de uma reação de corpo estranho, consequente a pelos implantados ou encravados na pele e com processo inflamatório em sua volta.   
-     Não existem experimentos publicados que comprovem ou refutem diretamente as teorias atuais sobre como o Cisto Pilonidal ocorre.

Origem da doença:




Apresentação inicial: Abscesso Pilonidal
-     Os sintomas apresentados por muitos pacientes incluem, dor, tumefação e vermelhidão próximos à extremidade proximal do sulco entre os glúteos, com ou sem drenagem espontânea.
- Um abscesso pilonidal agudo não é diferente de um abscesso agudo em qualquer localização do corpo,. Ele requer incisão e drenagem, antes de considerar-se qualquer outro tratamento definitivo.


Abscesso: Foi drenado.



- Um abscesso crônico é a cavidade real formadora do Cisto Pilonidal, que apresenta drenagem crônica e não cicatriza devido à presença de pelos e corpos estranhos, razão pelo qual somente a sua retirada cirúrgica representará a única forma de tratamento definitivo.

- Tampar o orifício de drenagem não ajuda em nada, é doloroso, e interfere potencialmente na drenagem e na cicatrização.
- Antibióticos estão indicados somente se houver uma celulite significativa.

Conduta: Dr. Paulo Branco
Na fase aguda de formação do abscesso, eu prefiro fazer a drenagem simples e antibioticoterapia. Os pacientes tiveram boa evolução clinica.

Tratamento Cirúrgico:
 Raspagem dos pelos: A retirada dos pelos deverá ser feita até a completa cicatrização da ferida cirúrgica.


Depilação à Laser:



Comentário: Dr. Paulo Branco
Eu sempre solicito uma depilação com laser na volta da ferida cirúrgica, tem grande importância por ser o pelo, o mais envolvido na causa da doença.
- A cirurgia realizada com maior frequência é a incisão na linha média, com ou sem fechamento primário da ferida, porque a maior  parte da doença crônica ou recidivada encontra-se localizada na linha média. Nesse procedimento é retirado apenas o tecido anormal da linha média.

Destelhamento e cicatrização por segunda intensão:
-     A excisão da linha média sem fechamento primário deixa uma grande ferida, associada a longos períodos de cicatrização. Se o fechamento da ferida não estiver indicado ( por exemplo, se houver abscesso), uma incisão menor com período de cicatrização muito menor pode ser conseguida com o destelhamento ou deixando a ferida aberta. As feridas abertas requerem trocas de curativo e cuidados com a ferida , enquanto o destelhamento necessita de metade do tempo de cicatrização necessário para o fechamento após excisão alargada e profunda.





Comentário: Dr. Paulo Branco
 Evito esta técnica, porque a literatura médica indica índices de recidiva ou retorno da doença maiores que 13%.



- Retirada do Cisto Pilonidal:
Tenho feito a retirada do cisto com o laser, sob anestesia local e as vezes associada a sedação leve. Sempre fecho a ferida cirúrgica, porque deixar aberta, sinceramente é um sofrimento para os pacientes. Os pontos são retirados, geralmente em duas semanas.




Cirurgia à Laser:

Resultado final:






terça-feira, 29 de julho de 2014

DST: Atualização no tratamento das DST perianal.

Atualização sobre as DST na região perianal, escrito no livro do Colégio Americano de Cirurgiões, ilustrações e casos clínicos.




Mensagem: O estresse aumenta a produçao do Cortisol, que diminui a sua resistência, favorecendo a DST.
Estresse: Favoce as DST,  evite.


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Neymar Jr: Faça como ele, pratique o sexo seguro. 





Dr.  Paulo Branco

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DST:
- O local e a via de infecção determinam os sintomas causados pelas doenças sexualmente transmissíveis (DST).
- As infecções na parte distal do canal anal, do anoderma e da pele perianal são semelhantes às lesões encontradas em outra partes da genitália e do períneo causadas pelos mesmos organismos, resultantes do intercurso anal receptivo ( sexo anal passivo), mas em alguns casos representam a propagação contínua das infecções genitais.

Verrugas perianais:



















- A proctite ( inflamação do ânus) causada por organismos sexualmente transmissíveis é quase sempre decorrente do sexo anal passivo.  


-  Muitas mulheres se relacionam com homens, sendo bom lembrar que deveram se proteger, principalmente na balada, pois as estimativas atuais são de que menos de 2% dos homens praticam regularmente o intercurso anal receptivo ( sexo passivo) entre 2-10% apresentam atividade homossexual em alguma fase da sua vida.




















- Entre as mulheres, 5-10% praticam o intercurso anal receptivo ( sexo passivo ) com algum grau de regularidade e parece que são mais propensas a pratica-lo sem proteção.























- A dificuldade em estabelecer o diagnóstico correto e instituir o tratamento adequado das doenças anorretais sexualmente transmissíveis é causada por vários fatores:
* Os sinais e sintomas da infecção estão mais relacionados com os órgãos comprometidos que com o organismo responsável, de modo que em muitas DSTs nenhum sintoma ou conjunto de sintomas ou achados físicos determinam o diagnóstico.    
A presença de mais de um organismo não é rara, especialmente nas ulcerações anogenitais.
* Determinar entre os organismos patogênicos, qual seria o verdadeiro, poderá ser muito difícil.
* Finalmente, há uma carência de testes sensíveis para fazer o diagnóstico rápido de muitas doenças sexualmente transmissíveis, de forma que em geral é necessário o tratamento empírico.

Revisão sobre Imunologia Anorretal:
-A barreira mucosa do reto contém a imunoglobulina A, responsável pela captura de antígenos que são eliminados com as fezes, impedindo-os de alcançar as células da cripta anorretal.



Anticorpos:


















- Identificação e destruição das células agressoras pelos Anticorpos.

Anticorpos:



















- O HIV sede uma proteína ao vírus do HPV, tornando esses mais agressivos para causar as alterações displasicas dos processos oncogênicos  ou cancerígenos.
- A quebra da barreira de proteção da mucosa do reto é observada em várias doenças contraídas decorrentes do sexo anal passivo.  O atrito do sexo passivo lesa o revestimento mucoso e faz com que os microrganismos penetrem diretamente nas criptas anais.
- O sexo anal passivo, em comparação com o vaginal, quase sempre resulta em desnudamento da camada de células e da mucosa que protegem o ânus e reto.




HPV: Papiloma vírus Humano
HPV é um papovírus de DNA. Embora não seja uma DST relatada com frequência, é provável que seja a mais comum nos EUA, com incidência estimada de mais de 5 milhões de casos por ano ( em contraste com a Clamídia, mais comum das DST relatadas).
- Existem mais de 80 subtipos de HPV, e quase 1/3 causa verrugas anogenitais.
- Os subtipos 6 e 11 são os mais comuns de HPV de baixo risco, enquanto os subtipos 16 e 18 apresentam maior risco de associação a displasia e câncer anal.
- A transmissão do HPV ocorre através da contato sexual com indivíduos infectados , com ou lesões macroscópicas, e a infecção assintomática é comum. O envolvimento perianal pode ocorrer na ausência de intercurso anal receptivo, ou mais exatamente no sexo anal passivo.  
- As queixa de condiloma acuminado perianal ou anal incluem:
Presença de tumoracao
Prurido ( Coceira)
Sangramento
Secreção crônica
Dor
Higiene mais difícil 
- O exame físico em geral é suficiente para o diagnostico e mostra a lesão característica semelhante à couve flor, de coloração cinza ou rosada como carne, de tamanho variável, localizada na região perianal.
- A anuscopia  comum é parte integrante da avalição. No canal anal, as lesões tendem a apresentar-se como pequenas pápulas, e o comprometimento acima da linha denteada é raro.

Comentário: Dr. Paulo Branco
1- Eu hoje em dia realizo a Anuscopia comum e Anuscopia de  Alta resolução ou microscópica. A primeira detecta as verrugas macroscópicas e a segunda  é importante para o acompanhamento e decisão pela prescrição de medicamentos imunoestimulantes ou estimulantes na produção do Interferon local.
2- Anuscopia de Alta Resolução:  Eu gosto de examinar, na primeira parte do exame a pele da regiões do períneo, virilha, bolça escrotal, pênis e grandes, pequenos lábios vaginais nas mulheres.

Anuscopia de Alta Resolução:




















- Tratamento: O objetivo do tratamento do condiloma acuminado é a destruição ou remoção de todas as lesões macroscópicas, diminuindo a morbidade, embora a erradicação da infecção não esteja garantida.
A excisão ou retirada tangencial, crioterapia ou fulguração de pequenas lesões pode ser realizada no consultório ou clinica, sob anestesia local, com pequeno desconforto ou inconveniência para o paciente. As lesões maiores são tratadas por eletrodisseção ou o Laser.
- As verrugas pediculadas são removidas pela simples seção de sua base, que poderá ser feita mais precisamente com o laser, na clinica e sob anestesia local.
- Recidiva da doença:
As taxas globais de desaparecimento do condiloma após tratamento variam de 60-90%, com taxas de recidiva ou retorno das verrugas após tratamento de 20-30%.


Retorno da verruga:






















Comentário: Dr. Paulo Branco
Tenho tido menores taxas  de retorno ou recidiva das verrugas depois que passei a acompanhar os meus pacientes com  a Anuscopia de Alta Resolução, que me dá uma noção da carga viral nos locais acometidos e a possibilidade de tratar com medicamentos que atuem diminuindo a carga viral local e assim obter uma melhor ação local dos Anticorpos e diminuição da recidiva das verrugas.

LASER: Quando a área com os vírus  na Anuscopia de Alta Resolução é pequena, trato no mesmo tempo essas áreas com o laser e quando é grande com estimuladores da imunidade na forma de pomada em media por 6 semanas.

Áreas com carga viral alta:
















Laser:




















Cuidado: O uso dessas pomadas deverá ser bem orientada e por medico, porque apresenta efeitos colaterais, como:
Dor, queimação, prurido  e mesmo ferida ou úlceras que podem exigir interrupção do tratamento.

 Comentário: Dr. Paulo Branco
Descordo do Autor, que realiza primeiro o uso dos imunoestimuladores locais, ficando a retirada das verrugas, para aqueles pacientes que apresentam resposta incompleta.
Eu entendo que as verrugas devam ser retiradas cirurgicamente, o que eu faço com o laser e após a cicatrização, eu faço uma anuscopia de alta resolução e indico ou não os  imunoestimuladores. 

Condiloma Acuminado Gigante:
Em 1925, Bushke e Loewenstein foram os primeiros a descrever o Condiloma acuminado gigante ( CAG ), mais associado ao HPV dos tipos 6 e 11, mas histologicamente tem algumas diferenças com relação ao condiloma comum – papilomatoso acentuado, acantose, cristas epiteliais espessadas e aumento da atividade mitótica.
- Câncer:  A porcentagem significativa de casos que apresentam carcinoma do tipo espinocelular precoce ou invasivo tem levado à especulação de que o CAG representam uma fase de progressão do condiloma para câncer ou carcinoma espinocelular invasivo.

-Tratamento do CAG:
Tenho a mesma conduta do autor. Faço a retirada com o laser, sob anestesia local, dando uma margem de 2 a 3 cm do limite da margem do tumor e envio a peça para o patologista.
- Quimiorradiacao no CAG:
Indico quando na peça cirúrgica ha tumor e para os pacientes com contra-indicação clinica para uma cirurgia.

HPV: Câncer Anal
- Embora esteja claro que o HPV desempenha papel importante no desenvolvimento do câncer cervical no colo do útero, sua importância no desenvolvimento do câncer anal e de seu provável precursor ( a displasia intraepitelial anal e as lesões escamosas intraepiteliais de alto grau) não está bem definida.
- Estima-se que o risco de homens homossexuais HIV+ desenvolverem câncer de ânus é 38 vezes maior do que na população em geral e 2 vezes maior do que em homens homossexuais HIV-.
- A infecção pelo HPV foi relata em 93% dos homens homossexuais HIV+, em comparação com 60% dos homens homossexuais HIV-.
- A citologia anal tem sido sugerida como uma ferramenta de triagem para  detecção de pacientes com displasia anal.
- Um algoritmo para avaliação e tratamento recomenda a realização da Anuscopia de Alta Resolução com técnica de coloração especifica e biópsia das áreas suspeitas.
- As opções de tratamento incluem a destruição local  e a excisão ou observação.
- A incidência e a previsibilidade da progressão da Inflamação com alterações teciduais para o câncer invasivo é incerta.
- Os pacientes que apresentam citologia anormal devem ser encaminhados para o cirurgião proctologista, que deve avalia-los com o uso de corante e, se possível, ampliação, para determinar se será necessária biópsia ou retirada.
 - A prevalência de HPV e alterações inflamatórias é alta em homens HIV+ com contagem de Anticorpos CD4 inferior a 500, mesmo na ausência de historia de sexo anal passivo. Esses pacientes também devem ser considerados para o rastreamento citológico.

Molusco Contagioso:
- o vírus do molusco contagioso é um membro da família poxvírus e produz uma lesão cutânea papular benigna.
-  A transmissão ocorre tanto por contato sexual como não sexual.
- O período de incubação é de 1-6 meses, seguido pelo aparecimento de pápulas umbilicadas cor de carne de 2-6mm.
- O diagnóstico em geral será feito com base em dados clínicos, porém a biópsia excisional demonstra células epiteliais aumentadas e a presença dos corpúsculos intracitoplasmáticas do molusco.
- Em geral, o tratamento consiste na erradicação nos locais, que eu tenho feito com o laser. 

Diagnostico e controle dos Patógenos Bacterianos:

- Gonorreia:
Agente causador: Neisseria gonorrhoeae.
- É provavelmente a mais comum DST bacteriana que afeta a região anorretal.
- O pico de incidência de todas as formas de gonorreia é no final da adolescência entre as meninas e no inicio dos 20 anos entre os meninos.
- O período de incubação varia de 3 dias a 2 semanas.
- Trinta e cinco a 50% das mulheres com cervicite gonocócica têm infecção retal concomitante, que se acredita ser decorrente de propagação contínua da infecção genital.
- Uma grande porcentagem de pacientes com gonorreia retal e cultura positiva é ASSINTOMATICA – até 50% dos homens e 95% de mulheres. A infecção assintomática do reto constitui o principal reservatório da doença gonocócica em homens homossexuais.
- Anuscopia: Descarga de secreção purulenta.
-Diagnostico: Confirmação da bactéria em exame de cultura.
-Tratamento: Antibiótico
-Acompanhamento: Não é mais necessário porque as taxas de eficácia dos antimicrobianos fica próxima dos 100%.
Parceiros sexuais: Os parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser tratados e o paciente deve abster-se de relações sexuais até que o tratamento seja concluído e os sintomas tenham desaparecido.

Clamídia/Linfogranuloma Venéreo:
A Chlamydia Trachomatis é uma bactéria intracelular estrita, sexualmente transmissível e que resulta em infecção clinicamente semelhante às causadas pela N. Gonorrhoeae. A infecção simultânea pelos 2 organismos é comum.
-     Transmissão:  A transmissão anorretal da clamídia ocorre durante relações sexuais anorretais, embora possa ocorrer comprometimento secundário como manifestação tardia de infecção genital.
-     Período de Incubação:  De 5 dias a 2 semanas.
-     O diagnostico da Clamídia como agente causador da inflamação do ânus ( proctite) pode ser difícil. A coleta adequada da amostra aumenta o rendimento diagnóstico e consiste na coleta com algodão  ou swab de Dacron.
- A cultura de tecido para a Clamídia é relativamente insensível e não está amplamente disponível por causa do custo e dos requisitos técnicos.
- Tratamento: Antibióticos adequados e indicados
Atenção: A abstinência sexual deve durar até 7 dias após tratamento com antibióticos.

Comentário: Dr. Paulo Branco
A clamídia por ser uma bactéria intracelular é muito difícil de ser tratada, principalmente nos homens com Prostatite com diagnostica de Clamídia.